Candidate registration form

Centre name: Aspect Examination Centre, Mahilyow 
Centre number: BY003
Centre address: 31, Pravaya Dubravenca St, Office 4, Mahilyow, 212022, Belarus
Tel. numbers: +375 (222) 647-257, +375 (29) 379-82-82, +375 (29) 740-26-05 (Viber)

I'm applying for the following Modules:*
TKT Module 1
TKT Module 2
TKT Module 3
TKT Module YL
Exam date *
First name: *На это имя будет выдан сертификат
Family name (s): *На эту фамилию будет выдан сертификат
Name of institution where you are doing a Cambridge English exam preparation course *Где проходила подготовка к экзамену
Name of institution: Где проходила подготовка к экзамену
Date of birth: *
Do you have any special requirements?*For example, modified materials for visual difficulties, or special requirements because of a medical condition.
Medical condition:

Контактные и паспортные данные

Фамилия Имя Отчество *

Адрес проживания

Город: *
Ул., Пр., Бул, Пер.: *
Номер паспорта: *2 буквы и 7 цифр
Дата выдачи: *Когда выдан паспорт
Почтовый индекс: *
№ дома, квартиры:
Номер телефона: *
    E-mail *За 7-10 дней до даты экзамена вам придет письмо с расписанием
    Кем выдан *Орган выдавший паспорт
    Declaration: *

    I understand that all individuals who want to take a Cambridge English exam are required to agree to all of the Terms and Conditions (a copy of which has been provided by the centre). I wish to be admitted for the selected Cambridge English exam at the centre listed on this form and for the date listed here. 
    By signing this form I declare that I am aware of and agree to comply with the Terms and Conditions for this exam.

    Дата регистрации